RSZMotorsport

Registratie / Licentie aanvraag

Persoonlijke gegevens
Roepnaam
Voornaam*
Achternaam*
Geboortedatum*
Geslacht*
Nationaliteit
Adres*
Postcode*
Woonplaats*
Telefoon*
Tel mobiel
Emailadres*
Kies een wachtwoord*
Bevestig uw wachtwoord*
Medische gegevens
Allergieën (mediscijnen /Andere)
Medicatie
Voorgeschiedenis
Naam huisarts*
Woonplaats*
Naam familie/bekenden*
Telefoonnummer*
Racehistorie & Licentie gegevens
Licentienummer
Type A/B/C /RSZ Motorsport*
Deelnemer sinds
Motormerk*
Type*
Kleur*
Huidige ZAC Startnummer

Registratieformulier 2010
Wij verzoeken u om het formulier volledig in te vullen. Aansluitend dient u het registratiegeld, á € 55,- en de F.A.M.E. Licentie gelden, á € 145,- te voldoen per Ideal overboeking. Zodra de Ideal overboeking is voldaan, ontvangt u een bevestiging van uw registratie per email. Uitsluitend na registratie ontvangt u een uitnodiging om u in te schrijven voor de wedstrijden van de ZAC 2010.